Arts Duits krijgsgevangenkamp
Een oningevulde verklaring dat iemand arbeidsongeschikt is en niet op transport kan door diabetes. De strook is voorzien van een rond stempel met de Duitse rijksadelaar met hakenkruis, een stempel met "Stabsarzt" en op de andere kant een stempel met eveneens de Duitse rijksadelaar met hakenkruis en een stempel met o.a. "Stalag".